22º período de
sesiones (2000)
Observación
general Nº 14
El derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo
12)
1.
La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el
ejercicio de los demás derechos humanos.
Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de
salud que le permita vivir dignamente.
La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante
numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en
materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por
la Organización
Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos
jurídicos concretos. Además, el
derecho a la salud abarca determinados componentes aplicables en virtud de la
ley[i].
2.
Numerosos instrumentos de derecho internacional reconocen el derecho del
ser humano a la salud. En el párrafo 1
del artículo 25 de la Declaración Universal
de Derechos Humanos se afirma que "toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios". El Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales contiene el artículo
más exhaustivo del derecho internacional de los derechos humanos sobre el
derecho a la salud. En virtud del
párrafo 1 del artículo 12 del Pacto, los Estados Partes reconocen "el
derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental", mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a
título de ejemplo, diversas "medidas que deberán adoptar los Estados Partes… a
fin de asegurar la plena efectividad de este derecho". Además, el derecho a la salud se
reconoce, en particular, en el inciso iv) del apartado e) del artículo 5 de
la Convención
Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de
Discriminación Racial, de 1965; en el apartado f) del párrafo 1 del
artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas
las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el
artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de
derechos humanos, como la Carta Social Europea de
1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos
Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a
la Convención
Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el
derecho a la
salud.
Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado
por la Comisión de Derechos Humanos[ii], así como
también en la Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros
instrumentos
internacionales[iii].
3.
El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de
otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en
la Carta
Internacional de Derechos, en particular el derecho a la
alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a
la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a
la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación,
reunión y circulación. Esos y otros
derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la
salud.
4.
Al elaborar el artículo 12 del Pacto, la Tercera Comisión de
la Asamblea
General de las Naciones Unidas no adoptó la definición de la
salud que figura en el preámbulo de la Constitución de la OMS, que concibe la
salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente como ausencia de afecciones o enfermedades". Sin embargo, la referencia que en el
párrafo 1 del artículo 12 del Pacto se hace al "más alto nivel posible
de salud física y mental" no se limita al derecho a la atención de
la salud. Por el contrario, el
historial de la elaboración y la redacción expresa del párrafo 2 del
artículo 12 reconoce que el derecho a la salud abarca una amplia gama de
factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los
factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición,
la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano.
5.
El Comité es consciente de que para millones de personas en todo el mundo
el pleno disfrute del derecho a la salud continúa siendo un objetivo
remoto. Es más, en muchos casos,
sobre todo por lo que respecta a las personas que viven en la pobreza, ese
objetivo es cada vez más remoto.
El Comité es
consciente de que los formidables obstáculos estructurales y de otra índole
resultantes de factores internacionales y otros factores fuera del control de
los Estados impiden la plena realización del artículo 12 en muchos Estados
Partes.
6.
Con el fin de ayudar a los Estados Partes a aplicar el Pacto y cumplir
sus obligaciones en materia de presentación de informes, esta observación
general se centra en el contenido normativo del artículo 12 (parte I), en
las obligaciones de los Estados Partes (parte II), en las violaciones
(parte III) y en la aplicación en el plano nacional (parte IV),
mientras que la parte V versa sobre las obligaciones de actores distintos
de los Estados Partes.
La observación general se basa en la experiencia adquirida por el
Comité en el examen de los informes de los Estados Partes a lo largo de muchos
años.
1. Contenido normativo del artículo
12
7.
El párrafo 1 del artículo 12 define el derecho a la salud, y el
párrafo 2 del artículo 12 da algunos ejemplos de las obligaciones
contraídas por los Estados Partes.
8.
El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña
libertades y derechos. Entre las
libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de
la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el
derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no
consensuales. En cambio, entre
los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que
brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel
posible de salud.
9.
El concepto del "más alto nivel posible de salud", a que se hace
referencia en el párrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto las
condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los
recursos con que cuenta el Estado.
Existen varios aspectos que no pueden abordarse únicamente desde el punto
de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no puede
garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas
posibles de la mala salud del ser humano.
Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la
adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel
importante en lo que respecta a la salud de la persona.
Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como
un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y
condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible
de salud.
10. Desde la
adopción de los dos Pactos internacionales de las Naciones Unidas en 1966,
la situación mundial de la salud se ha modificado de manera espectacular, al
paso que el concepto de la salud ha experimentado cambios importantes en cuanto
a su contenido y alcance.
Se están teniendo en cuenta más elementos determinantes de la salud,
como la distribución de los recursos y las diferencias basadas en la perspectiva
de género. Una definición más
amplia de la salud también tiene en cuenta inquietudes de carácter social, como
las relacionadas con la violencia o el conflicto
armado[iv].
Es más, enfermedades anteriormente desconocidas, como el virus de la
inmunodeficiencia humana y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(VIH/SIDA), y otras enfermedades, como el cáncer, han adquirido mayor difusión,
así como el rápido crecimiento de la población mundial, han opuesto nuevos
obstáculos al ejercicio del derecho a la salud, lo que ha de tenerse en cuenta
al interpretar el artículo 12.
11. El Comité
interpreta el derecho a la salud, definido en el apartado 1 del
artículo 12, como un derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de
salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes
de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada,
una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y
acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud,
incluida la salud sexual y reproductiva.
Otro aspecto importante es la participación de la población en todo el
proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud
en los planos comunitario, nacional e internacional.
12. El derecho
a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes
elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las
condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte:
a)
Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un
número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y
centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de los
establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en
particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán los
factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y
condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos
relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien
remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los
medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos
esenciales de la OMS[v].
b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios
de salud[vi] deben ser accesibles a todos, sin
discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro
dimensiones superpuestas:
No
discriminación: los establecimientos, bienes y servicios
de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más
vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por
cualquiera de los motivos
prohibidos[vii].
Accesibilidad
física: los establecimientos, bienes y servicios
de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la
población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías
étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las
personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con
VIH/SIDA. La accesibilidad también
implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la
salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se
encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a
las zonas rurales. Además, la
accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con
discapacidades.
Accesibilidad económica
(asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios
de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de
la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la
salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos
servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los
grupos socialmente desfavorecidos.
La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga
desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con
los hogares más ricos.
Acceso a la
información: ese acceso comprende el derecho de
solicitar, recibir y difundir información e
ideas[viii] acerca de las cuestiones relacionadas
con la salud. Con todo, el acceso a
la información no debe menoscabar el derecho de que los datos personales
relativos a la salud sean tratados con confidencialidad.
c)
Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y
servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente
apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías,
los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del
género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la
confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se
trate.
d)
Calidad. Además de aceptables desde el punto de
vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser
también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena
calidad. Ello requiere, entre otras
cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario
científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones
sanitarias adecuadas.
13. La lista
incompleta de ejemplos que figura en el párrafo 2 del artículo 12 sirve de
orientación para definir las medidas que deben adoptar los Estados. En dicho párrafo se dan algunos ejemplos
genésicos de las medidas que se pueden adoptar a partir de la definición amplia
del derecho a la salud que figura en el párrafo 1 del artículo 12, con la
consiguiente ilustración del contenido de ese derecho, según se señala en los
párrafos siguientes[ix].
Apartado a) del
párrafo 2 del artículo 12 - El derecho
a la salud materna, infantil y
reproductiva
14. La
disposición relativa a "la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad
infantil, y el sano desarrollo de los niños" (apartado a) del párrafo 2 del
artículo 12)[x] se puede entender en el sentido de
que es preciso adoptar medidas para mejorar la salud infantil y materna, los
servicios de salud sexuales y genésicos, incluido el acceso a la planificación
de la familia, la atención anterior y posterior al
parto[xi], los servicios obstétricos de urgencia y
el acceso a la información, así como a los recursos necesarios para actuar con
arreglo a esa
información[xii].
Apartado b) del
párrafo 2 del artículo 12 - El derecho
a la higiene del trabajo y del medio
ambiente
15. "El
mejoramiento de todos los aspectos de la higiene ambiental e industrial"
(apartado b) del párrafo 2 del artículo 12) entraña, en particular, la adopción
de medidas preventivas en lo que respecta a los accidentes laborales y
enfermedades profesionales; la necesidad de velar por el suministro adecuado de
agua limpia potable y la creación de condiciones sanitarias básicas; la
prevención y reducción de la exposición de la población a sustancias nocivas
tales como radiaciones y sustancias químicas nocivas u otros factores
ambientales perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los
seres humanos[xiii]. Además, la higiene industrial aspira a
reducir al mínimo, en la medida en que ello sea razonablemente viable, las
causas de los peligros para la salud resultantes del medio ambiente
laboral[xiv]. Además, el apartado b) del párrafo 2 del
artículo 12 abarca la cuestión relativa a la vivienda adecuada y las condiciones
de trabajo higiénicas y seguras, el suministro adecuado de alimentos y una
nutrición apropiada, y disuade el uso indebido de alcohol y tabaco y el consumo
de estupefacientes y otras sustancias nocivas.
Apartado c) del
párrafo 2 del artículo 12 - El derecho a la prevención
y el tratamiento de
enfermedades, y la lucha contra ellas
16. "La prevención y
el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de
otra índole, y la lucha contra ellas" (apartado c) del párrafo 2 del
artículo 12) exigen que se establezcan programas de prevención y educación
para hacer frente a las preocupaciones de salud que guardan relación con el
comportamiento, como las enfermedades de transmisión sexual, en particular el
VIH/SIDA, y las que afectan de forma adversa a la salud sexual y genésica, y se
promuevan los factores sociales determinantes de la buena salud, como la
seguridad ambiental, la educación, el desarrollo económico y la igualdad de
género. El derecho a
tratamiento comprende la creación de un sistema de atención médica urgente en
los casos de accidentes, epidemias y peligros análogos para la salud, así como
la prestación de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en
situaciones de emergencia.
La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los esfuerzos
individuales y colectivos de los Estados para facilitar, entre otras cosas, las
tecnologías pertinentes, el empleo y la mejora de la vigilancia epidemiológica y
la reunión de datos desglosados, la ejecución o ampliación de programas de
vacunación y otras estrategias de lucha contra las enfermedades
infecciosas.
Apartado d) del párrafo 2 del artículo 12 -
El derecho a establecimientos,
bienes y
servicios de salud[xv]
17. "La
creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios
médicos en caso de enfermedad" (apartado d) del párrafo 2 del
artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso igual y oportuno
a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así
como a la educación en materia de salud; programas de reconocimientos
periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y
discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad;
el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención
apropiados de la salud mental. Otro
aspecto importante es la mejora y el fomento de la participación de la población
en la prestación de servicios médicos preventivos y curativos, como la
organización del sector de la salud, el sistema de seguros y, en particular, la
participación en las decisiones políticas relativas al derecho a la salud,
adoptadas en los planos comunitario y nacional.
Artículo 12 -
Temas especiales de alcance general
No
discriminación e igualdad de trato
18. En virtud
de lo dispuesto en el párrafo 2 del artículo 2 y en el
artículo 3, el Pacto prohíbe toda discriminación en lo referente al acceso
a la atención de la salud y los factores determinantes básicos de la salud, así
como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo,
idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o posición
social, situación económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o
mentales, estado de salud (incluidos el VIH/SIDA), orientación sexual y
situación política, social o de otra índole que tengan por objeto o por
resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio
del derecho a la salud. El Comité señala
que se pueden aplicar muchas medidas, como las relacionadas con la mayoría de
las estrategias y los programas destinados a eliminar la discriminación
relacionada con la salud, con consecuencias financieras mínimas merced a la
promulgación, modificación o revocación de leyes o a la difusión de
información. El Comité
recuerda el párrafo 12 de la Observación general Nº 3 en el que se
afirma que incluso en situaciones de limitaciones graves de recursos es preciso
proteger a los miembros vulnerables de la sociedad mediante la aprobación de
programas especiales de relativo bajo costo.
19. En cuanto
al derecho a la salud, es preciso hacer hincapié en la igualdad de acceso a la
atención de la salud y a los servicios de salud. Los Estados tienen la obligación
especial de proporcionar seguro médico y los centros de atención de la salud
necesarios a quienes carezcan de medios suficientes, y, al garantizar la
atención de la salud y proporcionar servicios de salud, impedir toda
discriminación basada en motivos internacionalmente prohibidos, en especial por
lo que respecta a las obligaciones fundamentales del derecho a la
salud[xvi].
Una asignación inadecuada de recursos para la salud puede dar lugar
a una discriminación que tal vez no sea manifiesta. Por ejemplo, las inversiones no
deben favorecer desproporcionadamente a los servicios curativos caros que suelen
ser accesibles únicamente a una pequeña fracción privilegiada de la población,
en detrimento de la atención primaria y preventiva de salud en beneficio de una
parte mayor de la población.
La
perspectiva de género
20. El Comité
recomienda que los Estados incorporen la perspectiva de género en sus políticas,
planificación, programas e investigaciones en materia de salud a fin de promover
mejor la salud de la mujer y el hombre.
Un enfoque basado en la perspectiva de género reconoce que los
factores biológicos y socioculturales ejercen una influencia importante en la
salud del hombre y la
mujer.
La desagregación, según el sexo, de los datos
socioeconómicos y los datos relativos a la salud es indispensable para
determinar y subsanar las desigualdades en lo referente a
la salud.
La
mujer y el derecho a la salud
21. Para suprimir la
discriminación contra la mujer
es preciso elaborar y aplicar una amplia estrategia nacional
con miras a la promoción del derecho a la salud de la mujer a lo largo de toda
su vida. Esa estrategia debe prever
en particular las intervenciones con miras a la prevención y el tratamiento de
las enfermedades que afectan a la mujer, así como políticas encaminadas a
proporcionar a la mujer acceso a una gama completa de atenciones de la salud de
alta calidad y al alcance de ella, incluidos los servicios en materia sexual y
reproductiva. Un objetivo
importante deberá consistir en la reducción de los riesgos que afectan a la
salud de la mujer, en particular la reducción de las tasas de mortalidad materna
y la protección de la mujer contra la violencia en el hogar. El ejercicio del derecho de la
mujer a la salud requiere que se supriman todas las barreras que se oponen al
acceso de la mujer a los servicios de salud, educación e información, en
particular en la esfera de la salud sexual y reproductiva. También es importante adoptar medidas
preventivas, promocionales y correctivas para proteger a la mujer contra las
prácticas y normas culturales tradicionales perniciosas que le deniegan sus
derechos genésicos.
Los
niños y adolescentes
22. En el
apartado a) del párrafo 2 del artículo 12 se pone de manifiesto
la necesidad de adoptar medidas para reducir la mortinatalidad y la mortalidad
infantil y promover el sano desarrollo de los niños. En los ulteriores instrumentos
internacionales de derechos humanos se reconoce que los niños y los adolescentes
tienen derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y al acceso a
centros de tratamiento de enfermedades[xvii]. En la Convención sobre los Derechos del
Niño se exhorta a los Estados a que garanticen el acceso a los servicios
esenciales de salud para el niño y su familia, incluida la atención anterior y
posterior al parto de la
madre.
La Convención vincula esos objetivos con el acceso
a la información, respetuosa del niño, sobre prevención y fomento de la salud y
la prestación de ayuda a las familias y comunidades para poner en práctica esas
medidas. La aplicación del
principio de no discriminación requiere que tanto las niñas como los niños
tengan igual acceso a una alimentación adecuada, un entorno seguro y servicios
de salud física y mental.
Es preciso adoptar medidas eficaces y apropiadas para dar al traste
con las perniciosas prácticas tradicionales que afectan a la salud de los niños,
en especial de las niñas, entre las que figuran el matrimonio precoz, las
mutilaciones sexuales femeninas y la alimentación y el cuidado preferentes de
los niños varones[xviii]. Es preciso dar a los niños con
discapacidades la oportunidad de disfrutar de una vida satisfactoria y decente y
participar en las actividades de su comunidad.
23. Los Estados
Partes deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que
les permita participar en la adopción de decisiones que afectan a su salud,
adquirir experiencia, tener acceso a la información adecuada, recibir consejos y
negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. El ejercicio del derecho a la salud de
los adolescentes depende de una atención respetuosa de la salud de los jóvenes
que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prevé el
establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y
reproductiva.
24. La
consideración primordial en todos los programas y políticas con miras a
garantizar el derecho a la salud del niño y el adolescente será el interés
superior del niño y el adolescente.
Personas
mayores
25. En lo que
se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el
Comité, conforme a lo dispuesto en los párrafos 34 y 35 de la
Observación general Nº 6 (1995), reafirma la importancia de un enfoque
integrado de la salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas medidas deben
basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de
rehabilitación física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la
autonomía de las personas mayores; y la prestación de atenciones y cuidados a
los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables y
permitiéndoles morir con dignidad.
Personas con
discapacidades
26. El Comité
reafirma lo enunciado en el párrafo 34 de su Observación general Nº 5,
en el que se aborda la cuestión de las personas con discapacidades en el
contexto del derecho a la salud física y mental. Asimismo, el Comité subraya la necesidad
de velar por que no sólo el sector de la salud pública, sino también los
establecimientos privados que proporcionan servicios de salud, cumplan el
principio de no discriminación en el caso de las personas con
discapacidades.
Pueblos
indígenas
27. Habida
cuenta del derecho y la práctica internacionales que están surgiendo, así como
de las medidas adoptadas recientemente por los Estados en relación con las
poblaciones indígenas[xix], el Comité estima
conveniente identificar los elementos que contribuirían a definir el derecho a
la salud de los pueblos indígenas, a fin de que los Estados con poblaciones
indígenas puedan aplicar más adecuadamente las disposiciones contenidas en el
artículo 12 del Pacto. El Comité considera que los pueblos
indígenas tienen derecho a medidas específicas que les permitan mejorar su
acceso a los servicios de salud y a las atenciones de la salud.
Los servicios de salud deben ser apropiados desde el
punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las
prácticas curativas y las medicinas tradicionales. Los Estados deben proporcionar recursos
para que los pueblos indígenas establezcan, organicen y controlen esos servicios
de suerte que puedan disfrutar del más alto nivel posible de salud física y
mental. También deberán protegerse
las plantas medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios
para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indígenas.
El Comité
observa que, en las comunidades indígenas, la salud del individuo se suele
vincular con la salud de la sociedad en su conjunto y presenta una dimensión
colectiva. A este respecto, el
Comité considera que las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen
al desplazamiento de poblaciones indígenas, contra su voluntad, de sus
territorios y entornos tradicionales, con la consiguiente pérdida por esas
poblaciones de sus recursos alimenticios y la ruptura de su relación simbiótica
con la tierra, ejercen un efecto perjudicial sobre a salud de esas
poblaciones.
Limitaciones
28. Los Estados
suelen utilizar las cuestiones relacionadas con la salud pública para justificar
la limitación del ejercicio de otros derechos fundamentales. El Comité desea hacer hincapié en el
hecho de que la cláusula limitativa -el artículo 4- tiene más bien por objeto
proteger los derechos de los particulares, y no permitir la imposición de
limitaciones por parte de los Estados.
Por consiguiente, un Estado Parte que, por ejemplo, restringe la
circulación de personas ‑o encarcela a personas‑ con enfermedades
transmisibles como el VIH/SIDA, no permite que los médicos traten a presuntos
opositores de un gobierno, o se niega a vacunar a los integrantes de una
comunidad contra graves enfermedades infecciosas, alegando motivos tales como la
seguridad nacional o el mantenimiento del orden público, tiene la obligación de
justificar esas medidas graves en relación con cada uno de los elementos
enunciados en el artículo 4. Esas
restricciones deberán estar en consonancia con la ley, incluidas las normas
internacionales de derechos humanos, y ser compatibles con la naturaleza de los
derechos amparados por el Pacto, en aras de los objetivos legítimos perseguidos,
y ser estrictamente necesarias para promover el bienestar general en una
sociedad democrática.
29. De
conformidad con lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 5, esas limitaciones
deberán ser proporcionales, es decir, deberán corresponder a la solución menos
restrictiva de entre los tipos de limitaciones previstos. Aun cuando se permiten básicamente esas
limitaciones por motivos de protección de la salud pública, su duración deberá
ser limitada y estar sujeta a revisión.
2. Obligaciones de los Estados
Partes
Obligaciones
legales de carácter general
30.
Si bien
el Pacto establece la aplicación progresiva y reconoce los
obstáculos que representan los limitados recursos disponibles, también impone a
los Estados Partes diversas obligaciones de efecto inmediato. Los Estados Partes tienen obligaciones
inmediatas por lo que respecta al derecho a la salud, como la garantía de que
ese derecho será ejercido sin discriminación alguna (párrafo 2 del artículo 2) y
la obligación de adoptar medidas (párrafo 1 del artículo 2) en aras de la plena
realización del artículo 12. Esas
medidas deberán ser deliberadas y concretas e ir dirigidas a la plena
realización del derecho a la
salud[xx].
31. La
realización progresiva del derecho a la salud a lo largo de un determinado
período no debe interpretarse en el sentido de que priva de todo contenido
significativo las obligaciones de los Estados Partes. Antes al contrario, la realización
progresiva significa que los Estados Partes tienen la obligación concreta y
constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena
realización del artículo
12[xxi].
32. Al igual
que en el caso de los demás derechos enunciados en el Pacto, existe una fuerte
presunción de que no son permisibles las medidas regresivas adoptadas en
relación con el derecho a la
salud. Si se
adoptan cualesquiera medidas deliberadamente regresivas, corresponde al Estado
Parte demostrar que se han aplicado tras el examen más exhaustivo de todas las
alternativas posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por
referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con
la plena utilización de los recursos máximos disponibles del Estado
Parte[xxii].
33. Al igual
que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone tres tipos o
niveles de obligaciones a los Estados Partes: la obligación de respetar, proteger y cumplir. A su vez, la obligación
de cumplir comprende la obligación de facilitar, proporcionar y
promover[xxiii]. La obligación de respetar exige que los Estados se
abstengan de injerirse directa o indirectamente en el disfrute del derecho a
la salud. La obligación de proteger requiere que los Estados
adopten medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicación de las
garantías prevista en el artículo 12.
Por último, la obligación de cumplir requiere que los Estados adopten
medidas apropiadas de carácter legislativo, administrativo, presupuestario,
judicial o de otra índole para dar plena efectividad al derecho a la
salud.
Obligaciones
legales específicas
34. En
particular, los Estados tienen la obligación de respetar el derecho a la salud, en
particular absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual de todas las
personas, incluidos, los presos o detenidos, los representantes de las minorías,
los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales, a los servicios de salud
preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas
discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas
discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de
la mujer. Además, las
obligaciones de respetar incluyen la obligación del Estado de abstenerse de
prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las
medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar
tratamientos médicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el
tratamiento de enfermedades mentales o la prevención de enfermedades
transmisibles y la lucha contra ellas.
Esas
excepciones deberán estar sujetas a condiciones específicas y restrictivas,
respetando las mejores prácticas y las normas internacionales aplicables, en
particular los Principios de las Naciones Unidas para la protección de los
enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud
mental.[xxiv] Asimismo, los Estados deben
abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otro medios de mantener
la salud sexual y genésica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la
información relacionada con la salud, incluida la educación sexual y la
información al respecto, así como impedir la participación del pueblo en los
asuntos relacionados con la salud. Los Estados deben
abstenerse asimismo de contaminar ilegalmente la atmósfera, el agua y la tierra,
por ejemplo mediante los desechos industriales de las instalaciones propiedad
del Estado, utilizar o ensayar armas nucleares, biológicas o químicas si, como
resultado de esos ensayos, se liberan sustancias nocivas para la salud del ser
humano, o limitar el acceso a los servicios de salud como medida punitiva, por
ejemplo durante conflictos armados, en violación del derecho internacional
humanitario.
35. Las
obligaciones de proteger incluyen,
entre otras, las obligaciones de los Estados de adoptar leyes u otras medidas
para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los servicios
relacionados con la salud proporcionados por terceros; velar por que la
privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de
atención de la salud; controlar la comercialización de equipo médico y
medicamentos por terceros, y asegurar que los facultativos y otros profesionales
de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación, experiencia y
deontología. Los Estados
también tienen la obligación de velar por que las prácticas sociales o
tradicionales nocivas no afecten al acceso a la atención anterior y posterior al
parto ni a la planificación de la familia; impedir que terceros induzcan a la
mujer a someterse a prácticas tradicionales, por ejemplo a la mutilación de los
órganos genitales femeninos; y de adoptar medidas para proteger a todos los
grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los
niños, los adolescentes y las personas mayores, teniendo en cuenta los actos de
violencia desde la perspectiva de género.
Los Estados deben velar asimismo por que terceros no limiten el acceso de
las personas a la información y los servicios relacionados con la
salud.
36. La
obligación de cumplir requiere, en
particular, que los Estados Partes reconozcan suficientemente el derecho a la
salud en sus sistemas políticos y ordenamientos jurídicos nacionales, de
preferencia mediante la aplicación de leyes, y adopten una política nacional de
salud acompañada de un plan detallado para el ejercicio del derecho a
la salud. Los Estados deben
garantizar la atención de la salud, en particular estableciendo programas de
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, y velar por el
acceso igual de todos a los factores determinantes básicos de la salud, como
alimentos nutritivos sanos y agua potable, servicios básicos de saneamiento y
vivienda y condiciones de vida adecuadas.
La infraestructura de la sanidad pública debe proporcionar servicios de
salud sexual y genésica, incluida la maternidad segura, sobre todo en las zonas
rurales. Los Estados tienen que
velar por la apropiada formación de facultativos y demás personal médico, la
existencia de un número suficiente de hospitales, clínicas y otros centros de
salud, así como por la promoción y el apoyo a la creación de instituciones que
prestan asesoramiento y servicios de salud mental, teniendo debidamente en
cuenta la distribución equitativa a lo largo del país. Otras obligaciones incluyen el
establecimiento de un sistema de seguro de salud público, privado o mixto que
sea asequible a todos, el fomento de las investigaciones médicas y la educación
en materia de salud, así como la organización de campañas de información, en
particular por lo que se refiere al VIH/SIDA, la salud sexual y genésica, las
prácticas tradicionales, la violencia en el hogar, y el uso indebido de alcohol,
tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas. Los Estados también tienen la obligación
de adoptar medidas contra los peligros que para la salud representan la
contaminación del medio ambiente y las enfermedades profesionales, así como
también contra cualquier otra amenaza que se determine mediante datos
epidemiológicos. Con tal fin, los
Estados deben formular y aplicar políticas nacionales con miras a reducir y
suprimir la contaminación del aire, el agua y el suelo, incluida la
contaminación causada por metales pesados tales como el plomo procedente de
la gasolina. Asimismo, los Estados
Partes deben formular, aplicar y revisar periódicamente una política nacional
coherente destinada a reducir al mínimo los riesgos de accidentes laborales y
enfermedades profesionales, así como formular una política nacional coherente en
materia de seguridad en el empleo y servicios de
salud[xxv].
37. La
obligación de cumplir (facilitar) requiere en particular que
los Estados adopten medidas positivas que permitan y ayuden a los particulares y
las comunidades disfrutar del derecho a la salud. Los Estados Partes
también tienen la obligación de cumplir (facilitar) un derecho específico
enunciado en el Pacto en los casos en que los particulares o los grupos no están
en condiciones, por razones ajenas a su voluntad, de ejercer por sí mismos ese
derecho con ayuda de los medios a su disposición.
La
obligación de cumplir (promover) el
derecho a la salud requiere que los Estados emprendan actividades para promover,
mantener y restablecer la salud de la población. Entre esas obligaciones
figuran las siguientes:
i) fomentar el reconocimiento de los factores que contribuyen al
logro resultados positivos en materia de salud, por ejemplo la realización de
investigaciones y el suministro de información; ii) velar por que los servicios de
salud sean apropiados desde el punto de vista cultural y el personal sanitario
sea formado de manera que reconozca y responda a las necesidades concretas de
los grupos vulnerables o marginados;
iii) velar por que el Estado cumpla sus obligaciones en lo referente
a la difusión de información apropiada acerca de la forma de vivir y la
alimentación sanas, así como acerca de las prácticas tradicionales nocivas y la
disponibilidad de servicios;
iv) apoyar a las personas a adoptar, con conocimiento de causa,
decisiones por lo que respecta a su salud.
Obligaciones
internacionales
38. En su
Observación general Nº 3 el Comité hizo hincapié en la obligación de todos los
Estados Partes de adoptar medidas, tanto por separado como mediante la
asistencia y la cooperación internacionales, especialmente económicas y
técnicas, para dar plena efectividad a los derechos reconocidos en el Pacto,
como el derecho a la
salud. Habida
cuenta de lo dispuesto en el Artículo 56 de la Carta de las Naciones
Unidas, en las disposiciones específicas del Pacto (párrafos 1 y 2 del artículo
12 y artículos 22 y 23) y en la Declaración sobre atención primaria de la salud,
de Alma‑Ata, los Estados Partes deben reconocer el papel fundamental de la
cooperación internacional y cumplir su compromiso de adoptar medidas conjuntas o
individuales para dar plena efectividad al derecho a la salud.
A este respecto, se remite a los Estados Partes a la
Declaración de Alma‑Ata, que proclama que la grave desigualdad existente en el
estado de salud de la población, especialmente entre los países desarrollados y
los país en desarrollo, así como dentro de cada país, es política, social y
económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos
los países[xxvi].
39. Para
cumplir las obligaciones internacionales que han contraído en virtud del
artículo 12, los Estados Partes tienen que respetar el disfrute del derecho
a la salud en otros países e impedir que terceros conculquen ese derecho en
otros países siempre que puedan ejercer influencia sobre esos terceros por
medios legales o políticos, de conformidad con la Carta de las Naciones Unidas y
el derecho internacional aplicable.
De acuerdo con los recursos de que dispongan, los Estados deben facilitar
el acceso a los establecimientos, bienes y recursos de salud esenciales en otros
países, siempre que sea posible, y prestar la asistencia necesaria cuando
corresponda[xxvii]. Los Estados Partes deben velar por
que en los acuerdos internacionales se preste la debida atención al derecho a la
salud, y, con tal fin, deben considerar la posibilidad de elaborar nuevos
instrumentos legales. En relación
con la concertación de otros acuerdos internacionales, los Estados Partes deben
adoptar medida para cerciorarse de que esos instrumentos no afectan adversamente
al derecho a la
salud.
Análogamente, los Estados partes tienen la obligación de
velar por que sus acciones en cuanto miembros de organizaciones internacionales
tengan debidamente en cuenta el derecho a la salud.
Por consiguiente, los Estados Partes que sean miembros
de instituciones financieras internacionales, sobre todo del Fondo Monetario
Internacional, el Banco Mundial y los bancos regionales de desarrollo, deben
prestar mayor atención a la protección del derecho a la salud influyendo en las
políticas y acuerdos crediticios y las medidas internacionales adoptadas por
esas instituciones.
40. De acuerdo
con la Carta de las Naciones Unidas y las resoluciones pertinentes de
la Asamblea
General de las Naciones Unidas y de la Asamblea Mundial de la
Salud, los Estados Partes tienen la obligación individual y solidaria de
cooperar en la prestación de ayuda en casos de desastre y de asistencia
humanitaria en situaciones de emergencia, incluida la prestación asistencia a
los refugiados y los desplazados dentro del país. Cada Estado debe contribuir a esta
misión hasta el máximo de su capacidad.
Al proporcionar ayuda médica internacional y al distribuir y administrar
recursos tales como el agua limpia potable, los alimentos, los suministros
médicos y la ayuda financiera, hay que otorgar prioridad a los grupos más
vulnerables o marginados de la población. Además, dado que
algunas enfermedades son fácilmente transmisibles más allá de las fronteras de
un Estado, recae en la comunidad internacional la responsabilidad solidaria por
solucionar este problema.
Los Estados Partes económicamente desarrollados tienen una
responsabilidad y un interés especiales en ayudar a los Estados en desarrollo
más pobres a este respecto.
41. Los Estados
Partes deben abstenerse en todo momento de imponer embargos o medidas análogas
que restrinjan el suministro a otro Estado de medicamentos y equipo médico
adecuados. En ningún momento deberá
utilizarse la restricción de esos bienes como medio de ejercer presión política
o económica. A este respecto, el
Comité recuerda su actitud, expuesta en su Observación general Nº 8, con
respecto a la relación existente entre las sanciones económicas y el respeto de
los derechos económicos, sociales y culturales.
42. Si bien sólo los
Estados son Partes en el Pacto y, por consiguiente, son los que, en definitiva,
tienen la obligación de rendir cuentas por cumplimiento de éste, todos los
integrantes de la sociedad -particulares, incluidos los profesionales de la
salud, las familias, las comunidades locales, las organizaciones
intergubernamentales y no gubernamentales, las organizaciones de la sociedad
civil y el sector de la empresa privada- tienen responsabilidades en cuanto a la
realización del derecho a la salud.
Por consiguiente, los Estados Partes deben crear un
clima que facilite el cumplimiento de esas
responsabilidades.
Obligaciones
básicas
43. En la
Observación general Nº 3, el Comité confirma que los Estados Partes tienen la
obligación fundamental de asegurar como mínimo la satisfacción de niveles
esenciales de cada uno de los derechos enunciados en el Pacto, incluida la
atención primaria básica de la salud. Considerada
conjuntamente con instrumentos más recientes, como el Programa de Acción de
la
Conferencia Internacional sobre Población y
Desarrollo[xxviii], la Declaración de Alma‑Ata
ofrece una orientación inequívoca en cuanto a las obligaciones básicas
dimanantes del artículo 12.
Por consiguiente, el Comité considera que entre esas obligaciones
básicas figuran, como mínimo, las siguientes:
a)
Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de
salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los
grupos vulnerables o marginados;
b)
Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva,
adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre;
c)
Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones
sanitarias básicos, así como a un suministro adecuado de agua limpia
potable;
d)
Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que
figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la
OMS;
e)
Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes
y servicios de salud;
f)
Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiológicas, una
estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a
las preocupaciones en materia de salud de toda la población; la estrategia y el
plan de acción deberán ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre la base
de un proceso participativo y transparente; esa estrategia y ese plan deberán
prever métodos, como el derecho a indicadores y bases de referencia de la salud
que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; el proceso mediante
el cual se concibe la estrategia y el plan de acción, así como el contenido de
ambos, deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o
marginados.
44. El Comité
confirma asimismo que entre las obligaciones de prioridad comparables figuran
las siguientes:
a)
Velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y
postnatal) e infantil;
b)
Proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas
que tienen lugar en la comunidad;
c)
Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades
epidémicas y endémicas;
d)
Impartir educación y proporcionar acceso a la información relativa a los
principales problemas de salud en la comunidad, con inclusión de los métodos
para prevenir y combatir esas enfermedades;
e)
Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud,
incluida la educación en materia de salud y derechos
humanos.
45. Para
disipar toda duda, el Comité desea señalar que incumbe especialmente a los
Estados Partes, así como a otros actores que estén en situación de prestar
ayuda, prestar "asistencia y cooperación internacionales, en especial económica
y técnica"[xxix], que permita a los países en
desarrollo cumplir sus obligaciones básicas y otras obligaciones a que se hace
referencia en los párrafos 43 y 44 supra.
3.
Violaciones
46. Al aplicar
el contenido normativo del artículo 12 (parte I) a las obligaciones de los
Estados Partes (parte II), se pone en marcha un proceso dinámico que facilita la
identificación de las violaciones del derecho a la salud.
En los párrafos que figuran a continuación se ilustran
las violaciones del artículo 12.
47. Al
determinar qué acciones u omisiones equivalen a una violación del derecho a la
salud, es importante establecer una distinción entre la incapacidad de un Estado
Parte de cumplir las obligaciones que ha contraído en virtud del artículo 12 y
la renuencia de dicho Estado a cumplir esas obligaciones. Ello se desprende del párrafo 1 del
artículo 12, que se refiere al más alto nivel posible de salud, así como del
párrafo 1 del artículo 2 del Pacto, en virtud del cual cada Estado
Parte tiene la obligación de adoptar las medidas necesarias hasta el máximo de
los recursos de que disponga.
Un Estado que no esté dispuesto a utilizar el máximo de los recursos de que
disponga para dar efectividad al derecho a la salud viola las obligaciones que
ha contraído en virtud del artículo 12. Si la limitación de recursos
imposibilita el pleno cumplimiento por un Estado de las obligaciones que ha
contraído en virtud del Pacto, dicho Estado tendrá que justificar no obstante
que se ha hecho todo lo posible por utilizar todos los recursos de que dispone
para satisfacer, como cuestión de prioridad, las obligaciones señaladas
supra. Cabe señalar sin
embargo que un Estado Parte no puede nunca ni en ninguna circunstancia
justificar su incumplimiento de las obligaciones básicas enunciadas en el
párrafo 43 supra, que son inderogables.
48. Las
violaciones del derecho a la salud pueden producirse mediante la acción directa
de los Estados o de otras entidades que no estén suficientemente reglamentadas
por los Estados. La adopción
de cualesquiera medidas regresivas que sean incompatibles con las obligaciones
básicas en lo referente al derecho a la salud, a que se hace referencia en el
párrafo 43 supra, constituye una violación del derecho a
la salud. Entre las violaciones
resultantes de actos de comisión
figura la revocación o suspensión formal de la legislación necesaria para el
continuo disfrute del derecho a la salud, o la promulgación de legislación o
adopción de políticas que sean manifiestamente incompatibles con las
preexistentes obligaciones legales nacionales o internacionales relativas al
derecho a la salud.
49. Los Estados
también pueden conculcar el derecho a la salud al no adoptar las medidas
necesarias dimanantes de las obligaciones legales. Entre las violaciones por actos de omisión figuran el no adoptar
medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar
del más alto nivel posible de salud física y mental, el no contar con una
política nacional sobre la seguridad y la salud en el empleo o servicios de
salud en el empleo, y el no hacer cumplir las leyes
pertinentes.
Violaciones de
las obligaciones de respetar
50. Las
violaciones de las obligaciones de respetar son las acciones, políticas o leyes
de los Estados que contravienen las normas establecidas en el artículo 12
del Pacto y que son susceptibles de producir lesiones corporales, una morbosidad
innecesaria y una mortalidad evitable.
Como ejemplos de ello cabe mencionar la denegación de acceso a los
establecimientos, bienes y servicios de salud a determinadas personas o grupos
de personas como resultado de la discriminación de iure o de
facto; la ocultación o tergiversación deliberadas de la información que
reviste importancia fundamental para la protección de la salud o para el
tratamiento; la suspensión de la legislación o la promulgación de leyes o
adopción de políticas que afectan desfavorablemente al disfrute de cualquiera de
los componentes del derecho a la salud; y el hecho de que el Estado no
tenga en cuenta sus obligaciones legales con respecto al derecho a la salud al
concertar acuerdos bilaterales o multilaterales con otros Estados,
organizaciones internacionales u otras entidades, como, por ejemplo, las
empresas multinacionales.
Violaciones de
las obligaciones de proteger
51. Las
violaciones de las obligaciones de proteger dimanan del hecho de que un Estado
no adopte todas las medidas necesarias para proteger, dentro de su jurisdicción,
a las personas contra las violaciones del derecho a la salud por terceros. Figuran en esta categoría omisiones
tales como la no regulación de las actividades de particulares, grupos o
empresas con objeto de impedir que esos particulares, grupos o empresas violen
el derecho a la salud de los demás; la no protección de los consumidores y
los trabajadores contra las prácticas perjudiciales para la salud, como ocurre
en el caso de algunos empleadores y fabricantes de medicamentos o alimentos;
el no disuadir la producción, la comercialización y el consumo de tabaco,
estupefacientes y otras sustancias nocivas; el no proteger a las mujeres
contra la violencia, y el no procesar a los autores de la misma; el no
disuadir la observancia continua de prácticas médicas o culturales tradicionales
perjudiciales; y el no promulgar o hacer cumplir las leyes a fin de impedir
la contaminación del agua, el aire y el suelo por las industrias extractivas y
manufactureras.
Violaciones de la
obligación de cumplir
52. Las
violaciones de las obligaciones de cumplir se producen cuando los Estados Partes
no adoptan todas las medidas necesarias para dar efectividad al derecho a
la salud. Cabe citar entre ellas
la no adopción o aplicación de una política nacional de salud con miras a
garantizar el derecho a la salud de todos; los gastos insuficientes o la
asignación inadecuada de recursos públicos que impiden el disfrute del derecho a
la salud por los particulares o grupos, en particular las personas vulnerables o
marginadas; la no vigilancia del
ejercicio del derecho a la salud en el plano nacional, por ejemplo mediante la
elaboración y aplicación de indicadores y bases de referencia; el hecho de
no adoptar medidas para reducir la distribución no equitativa de los
establecimientos, bienes y servicios de salud; la no adopción de un enfoque
de la salud basado en la perspectiva de género; y el
hecho de no reducir las tasas de mortalidad infantil y materna.
4. Aplicación en el plano
nacional
Legislación
marco
53. Las medidas
viables más apropiadas para el ejercicio del derecho a la salud variarán
significativamente de un Estado a otro.
Cada Estado tiene un margen de discreción al determinar qué medidas son
las más convenientes para hacer frente a sus circunstancias específicas. No obstante, el Pacto impone
claramente a cada Estado la obligación de adoptar las medidas que sean
necesarias para que toda persona tenga acceso a los establecimientos, bienes y
servicios de salud y pueda gozar cuanto antes del más alto nivel posible de
salud física y mental. Para ello es
necesario adoptar una estrategia nacional que permita a todos el disfrute del
derecho a la salud, basada en los principios de derechos humanos que definan los
objetivos de esa estrategia, y formular políticas y establecer los indicadores y
las bases de referencia correspondientes del derecho a la salud.
La estrategia nacional en materia de salud también
deberá tener en cuenta los recursos disponibles para alcanzar los objetivos
fijados, así como el modo más rentable de utilizar esos recursos.
54. Al formular
y ejecutar las estrategias nacionales de salud deberán respetarse, entre otros,
los principios relativos a la no discriminación y la participación del
pueblo. En particular, un factor
integrante de toda política, programa o estrategia con miras al cumplimiento de
las obligaciones gubernamentales en virtud del artículo 12 es el derecho de
los particulares y grupos a participar en el proceso de adopción de decisiones
que puedan afectar a su desarrollo.
Para promover la salud, la comunidad debe participar efectivamente en la
fijación de prioridades, la adopción de decisiones, la planificación y la
aplicación y evaluación de las estrategias destinadas a mejorar la salud. Sólo podrá asegurarse
la prestación efectiva de servicios de salud si los Estados garantizan la
participación del pueblo.
55. La
estrategia y el plan de acción nacionales de salud también deben basarse en los
principios de rendición de cuentas, la transparencia y la independencia del
poder judicial, ya que el buen gobierno es indispensable para el efectivo
ejercicio de todos los derechos humanos, incluido el derecho a la salud. A fin de crear un clima
propicio al ejercicio de este derecho, los Estados Partes deben adoptar las
medidas apropiadas para cerciorarse de que, al desarrollar sus actividades, el
sector de la empresa privada y la sociedad civil conozcan y tengan en cuenta la
importancia del derecho a la salud.
56. Los Estados
deben considerar la posibilidad de adoptar una ley marco para dar efectividad a
su derecho a una estrategia nacional de salud. La ley marco debe establecer mecanismos
nacionales de vigilancia de la aplicación de las estrategias y planes de acción
nacionales de salud. Esa ley deberá
contener disposiciones sobre los objetivos que deban alcanzarse y los plazos
necesarios para ello; los medios que permitan establecer las cotas de referencia
del derecho a la salud; la proyectada cooperación con la sociedad civil,
incluidos los expertos en salud, el sector privado y las organizaciones
internacionales; la responsabilidad institucional por la ejecución de la
estrategia y el plan de acción nacionales del derecho a la salud; y los posibles
procedimientos de apelación. Al
vigilar el proceso conducente al ejercicio del derecho a la salud, los Estados
Partes deben identificar los factores y las dificultades que afectan al
cumplimiento de sus obligaciones.
Indicadores y
bases de referencia del derecho a la salud
57. Las
estrategias nacionales de salud deben identificar los pertinentes indicadores y
bases de referencia del derecho a la salud.
El objetivo de los indicadores debe consistir en
vigilar, en los planos nacional e internacional, las obligaciones asumidas por
el Estado Parte en virtud del artículo 12. Los Estados podrán obtener una
orientación respecto de los indicadores pertinentes del derecho a la salud -que
permitirán abordar los distintos aspectos de ese derecho- de la labor que
realizan al respecto la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF). Los indicadores del
derecho a la salud requieren un desglose basado en los motivos de discriminación
prohibidos.
58. Una vez
identificados los pertinentes indicadores del derecho a la salud, se pide a los
Estados Parte que establezcan las bases nacionales de referencia apropiadas
respecto de cada indicador. En
relación con la presentación de informes periódicos, el Comité emprenderá con el
Estado Parte un proceso de determinación del alcance de la aplicación. Dicho proceso entraña
el examen conjunto por el Estado Parte y el Comité de los indicadores y bases de
referencia nacionales, lo que a su vez permitirá determinar los objetivos que
deban alcanzarse durante el próximo período de presentación del informe. En los cinco años siguientes, el Estado
Parte utilizará esas bases de referencia nacionales para vigilar la aplicación
del artículo 12.
Posteriormente, durante el proceso ulterior de presentación de informes,
el Estado Parte y el Comité determinarán si se han logrado o no esas bases de
referencia, así como las razones de las dificultades que hayan podido
surgir.
Recursos y
rendición de cuentas
59. Toda
persona o todo grupo que sea víctima de una violación del derecho a la salud
deberá contar con recursos judiciales efectivos u otros recursos apropiados en
los planos nacional e internacional[xxx]. Todas las víctimas de esas violaciones
deberán tener derecho a una reparación adecuada, que podrá adoptar la forma de
restitución, indemnización, satisfacción o garantías de que no se repetirán los
hechos. Los defensores del pueblo,
las comisiones de derechos humanos, los foros de consumidores, las asociaciones
en pro de los derechos del paciente o las instituciones análogas de cada país
deberán ocuparse de las violaciones del derecho a la
salud.
60. La
incorporación en el ordenamiento jurídico interno de los instrumentos
internacionales en los que se reconoce el derecho a la salud puede ampliar
considerablemente el alcance y la eficacia de las medidas correctivas, por lo
que debe alentarse en todos los casos[xxxi]. La incorporación permite que los
tribunales juzguen los casos de violaciones del derecho a la salud, o por lo
menos de sus obligaciones fundamentales, haciendo referencia directa al
Pacto.
61. Los Estados
Partes deben alentar a los magistrados y demás jurisconsultos a que, en el
desempeño de sus funciones, presten mayor atención a la violación al derecho a
la salud.
62. Los Estados Partes
deben respetar, proteger, facilitar y promover la labor realizada por los
defensores de los derechos humanos y otros representantes de la sociedad civil
con miras a ayudar a los grupos vulnerables o marginados a ejercer su derecho a
la salud.
5. Obligaciones de los actores que no sean
Estados Partes
63. El papel
desempeñado por los organismos y programas de las Naciones Unidas, y en
particular la función esencial asignada a la OMS para dar efectividad al derecho
a la salud en los planos internacional, regional y nacional, tiene especial
importancia, como también la tiene la función desempeñada por el UNICEF en lo
que respecta al derecho a la salud de los niños. Al formular y aplicar sus
estrategias nacionales del derecho a la salud, los Estados Partes deben recurrir
a la cooperación y asistencia técnica de la OMS.
Además, al preparar sus informes, los Estados Partes
deben utilizar la información y los servicios de asesoramiento amplios de la OMS
en lo referente a la reunión de datos, el desglose de los mismos y la
elaboración de indicadores y bases de referencia del derecho a la
salud.
64. Además, es
preciso mantener los esfuerzos coordinados para dar efectividad al derecho a la
salud a fin de reforzar la interacción entre todos los actores de que se trata,
en particular los diversos componentes de la sociedad civil. Conforme al o dispuesto en los artículos
22 y 23 del Pacto, la OMS, la Organización
Internacional del Trabajo, el Programa de las Naciones unidas
para el Desarrollo, el UNICEF, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, el
Banco Mundial, los bancos regionales de desarrollo, el Fondo Monetario
Internacional, la
Organización Mundial del Comercio y otros órganos pertinentes
del sistema de las Naciones Unidas deberán cooperar eficazmente con los Estados
Partes, aprovechando sus respectivos conocimientos especializados y respetando
debidamente sus distintos mandatos, para dar efectividad al derecho a la salud
en el plano nacional. En
particular, las instituciones financieras internacionales, especialmente el
Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, deberán prestar mayor atención
a la protección del derecho a la salud en sus políticas de concesión de
préstamos, acuerdos crediticios y programas de ajuste estructural. Al examinar los informes de los Estados
Partes y la capacidad de éstos para hacer frente a las obligaciones dimanantes
del artículo 12, el Comité examinará las repercusiones de la asistencia prestada
por todos los demás actores.
La adopción por los organismos especializados, programas y órganos
de las Naciones Unidas de un enfoque basado en los derechos humanos facilitará
considerablemente el ejercicio del derecho a la salud.
Al examinar los informes de los Estados Partes, el
Comité también tendrá en cuenta el papel desempeñado por las asociaciones
profesionales de la salud y demás ONG en lo referente a las obligaciones
contraídas por los Estados en virtud del artículo 12.
65. El papel de
la OMS, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Refugiados, el Comité Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, y
el UNICEF, así como también las ONG y las asociaciones médicas nacionales,
reviste especial importancia en relación con la prestación de socorros en casos
de desastre y la ayuda humanitaria en situaciones de emergencia, en particular
la asistencia prestada a los refugiados y los desplazados dentro del país. En la prestación de ayuda médica
internacional y la distribución y gestión de recursos tales como el agua
potable, los alimentos y los suministros médicos, así como de ayuda financiera,
debe concederse prioridad a los grupos más vulnerables o marginados de la
población.
Aprobado el 11 de mayo de
2000.
[i] Por ejemplo, el principio
de no discriminación respecto de los establecimientos, bienes y servicios de
salud es legalmente aplicable en muchas jurisdicciones
nacionales.
[ii] En su resolución 1989/11.
[iii] Los Principios para la
protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la
salud mental, aprobados por la Asamblea General de las
Naciones Unidas en 1991 (resolución 46/119), y la Observación general
Nº 5 del Comité sobre personas con discapacidad se aplican a los enfermos
mentales; el Programa de Acción de la Conferencia
Internacional sobre la Población y el Desarrollo, celebrada en
El Cairo en 1994, y la Declaración y Programa de Acción de
la Cuarta
Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Beijing
en 1995, contienen definiciones de la salud reproductiva y de la salud de
la mujer.
[iv] Artículo 3 común a
los Convenios de Ginebra relativos a la protección de las víctimas de la guerra
(1949); apartado a) del párrafo 2 del artículo 75 del Protocolo
adicional I relativo a la protección de las víctimas de los conflictos
armados internacionales (1977); apartado a) del artículo 4 del
Protocolo adicional II relativo a la protección de las víctimas de los conflictos armados sin carácter
internacional (1977).
[v] Véase la Lista modelo de
medicamentos esenciales de la OMS, revisada en diciembre de 1999,
Información sobre medicamentos de la OMS, vol. 13, Nº 4,
1999.
[vi] Salvo que se estipule
expresamente otra cosa al respecto, toda referencia en esta observación general
a los establecimientos, bienes y servicios de salud abarca los factores
determinantes esenciales de la salud a que se hace referencia en los
párrafos 11 y 12 a) de esta observación
general.
[vii] Véanse los
párrafos 18 y 19 de esta observación
general.
[viii] Véase el párrafo 2
del artículo 19 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos. En esta observación
general se hace especial hincapié en el acceso ala información debido a la
importancia particular de esta cuestión en relación con la
salud.
[ix] En las publicaciones y la
práctica acerca del derecho a la salud, se mencionan con frecuencia tres niveles
de atención de la salud, a saber:
la atención primaria de la
salud, que versa esencialmente sobre las enfermedades comunes y
relativamente leves y es prestada por los profesionales de la salud y/o los
médicos generalmente capacitados que prestan servicios dentro de la comunidad a
un precio relativamente bajo; la atención
secundaria de la salud prestada en centros, por lo general hospitales, que
se relaciona esencialmente con enfermedades leves o enfermedades graves
relativamente comunes que no se pueden tratar en el plano comunitario y
requieren la intervención de profesionales de la salud y médicos especialmente
capacitados, equipo especial y, en ocasiones, atenciones hospitalarias de los
pacientes a un costo relativamente más alto; la atención terciaria de la salud
dispensada en unos pocos centros, que se ocupa esencialmente de un número
reducido de enfermedades leves o graves que requieren la intervención de
profesionales y médicos especialmente capacitados, así como equipo especial, y
es con frecuencia relativamente cara.
Puesto que las modalidades de atención primaria, secundaria y terciaria
de la salud se superponen con frecuencia y están a menudo interrelacionadas
entre sí, el uso de esta tipología no facilita invariablemente criterios de
distinción suficientes que sean de utilidad para evaluar los niveles de atención
de la salud que los Estados Partes deben garantizar, por lo que es de escasa
utilidad para comprender el contenido normativo del
artículo 12.
[x] Según la OMS, la tasa de
mortinatalidad ya no suele utilizarse; en sustitución de ella se utilizan las
tasas de mortalidad infantil y de niños menores
de 5 años.
[xi] El término prenatal significa existente o presente
antes del nacimiento. (En las
estadísticas médicas, el período comienza con la terminación de
las 28 semanas de gestación y termina, según las distintas
definiciones, entre una y cuatro semanas antes del nacimiento); por el
contrario, el término neonatal abarca
el período correspondiente a las cuatro primeras semanas después del nacimiento;
mientras que el término postnatal se
refiere a un acontecimiento posterior al nacimiento. En esta observación general se utilizan
exclusivamente los términos prenatal y postnatal, que son más
genéricos.
[xii] La salud genésica
significa que la mujer y el hombre están en libertad para decidir si desean
reproducirse y en qué momento, y tienen el derecho de estar informados y tener
acceso a métodos de planificación familiar seguros, eficaces, asequibles y
aceptables de su elección, así como el derecho de acceso a los pertinentes
servicios de atención de la salud que, por ejemplo, permitirán a la mujer pasar
sin peligros las etapas de embarazo y parto.
[xiii] A este respecto, el
Comité toma nota del principio 1 de la Declaración de Estocolmo
de 1972, en el que se afirma que "el hombre tiene el derecho fundamental a
la libertad, la igualdad y el disfrute de condiciones de vida adecuadas en un
medio de calidad tal que le permita llevar una vida digna y gozar de bienestar",
así como de la evolución reciente del derecho internacional, en particular la
resolución 45/94 de la Asamblea General sobre la necesidad de asegurar
un medio ambiente sano para el bienestar de las personas; del principio 1
de la Declaración de Río de Janeiro; de los instrumentos
regionales de derechos humanos y del artículo 10 del Protocolo de
San Salvador a la Convención Americana
sobre Derechos Humanos.
[xiv] Párrafo 2 del artículo 4
del Convenio Nº 155 de la OIT.
[xv] Véase el apartado b) del
párrafo 12 y la nota 8 supra.
[xvi] Para las obligaciones
fundamentales, véanse los párrafos 43 y 44 de la presente observación
general.
[xvii] Párrafo 1 del artículo 24
de la Convención sobre los Derechos del Niño.
[xviii] Véase la resolución WHA 47.10
de la Asamblea
Mundial de la Salud titulada "Salud de la madre y el niño y
planificación de la familia:
prácticas tradicionales nocivas para la salud de las mujeres y los niños,
de 1994.
[xix] Entre las recientes
normas internacionales relativas a los pueblos indígenas cabe mencionar el
Convenio Nº 169 de la OIT sobre pueblos indígenas y tribales en países
independientes (1989); los apartados c) y d) del artículo 29 y el
artículo 30 de la Convención sobre los Derechos del Niño (1989); el
apartado j) del artículo 8 del Convenio sobre la Diversidad
Biológica (1992), en los que se recomienda a los Estados
que respeten, preserven y conserven los conocimientos, innovaciones y prácticas
de las comunidades indígenas; la Agenda 21 de la Conferencia de las
Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (1992), en
particular su capítulo 26, y la primera parte del párrafo 20 de la
Declaración y Programa de Acción de Viena (1993) en el que se señala que
los Estados deben adoptar de común acuerdo medidas positivas para asegurar el
respeto de todos los derechos humanos de los pueblos indígenas, sobre la base de
no discriminación. Véase también el
preámbulo y el artículo 3 de la Convención Marco de las
Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (1992), y el apartado e) del
párrafo 2 del artículo 10 de la Convención de las Naciones Unidas de
Lucha contra la Desertificación en los países afectados por sequía grave o
desertificación, en particular en África (1994). En los últimos años un creciente número
de Estados han modificado sus constituciones y promulgado legislación en la que
se reconocen los derechos específicos de los pueblos
indígenas.
[xx] Véase la Observación
general Nº 13 (párr. 43).
[xxi] Véase la Observación
general Nº 3 (párr. 9), y la Observación general Nº 13
(párr. 44).
[xxii] Véase la Observación
general Nº 3 (párr. 9), y la Observación general Nº 13
(párr. 45).
[xxiii] Según las Observaciones
generales Nº 12 y Nº 13, la obligación de cumplir incorpora una
obligación de facilitar y una
obligación de proporcionar. En la presente observación general, la
obligación de cumplir también incorpora una obligación de promover habida cuenta de la importancia
crítica de la promoción de la salud en la labor realizada por la OMS y otros
organismos.
[xxiv] Resolución 46/119 de
la Asamblea
General (1991).
[xxv] Forman parte integrante
de esa política la identificación, determinación, autorización y control de
materiales, equipo, sustancias, agentes y procedimientos de trabajo peligrosos;
la facilitación a los trabajadores de información sobre la salud, y la
facilitación, en caso necesario, de ropa y equipo de protección; el cumplimiento
de leyes y reglamentos merced a inspecciones adecuadas; el requisito de
notificación de accidentes laborales y enfermedades profesionales; la
organización de encuestas sobre accidentes y enfermedades graves, y la
elaboración de estadísticas anuales; la protección de los trabajadores y
sus representantes contra las medidas disciplinarias de que son objeto por
actuar de conformidad con una política de esa clase, y la prestación de
servicios de salud en el trabajo con funciones esencialmente preventivas. Véase el Convenio Nº 155 de
la OIT
sobre seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de
trabajo (1981) y el Convenio Nº 161 de la OIT sobre los servicios de
salud en el trabajo (1985).
[xxvi] Artículo II de la
Declaración de Alma-Ata, informe de la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en
Alma-Ata del 6 al 12 de septiembre de 1978, en: Organización Mundial de la Salud, "Serie
de Salud para Todos", Nº 1, OMS, Ginebra, 1978.
[xxvii] Véase el párrafo 45 de la
presente observación general.
[xxviii] Informe de
la
Conferencia Internacional sobre la Población y el
Desarrollo,
El Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994 (publicación de
las Naciones Unidas, Nº de venta: E.95.XIII.18),
capítulo I, resolución 1, anexo, capítulos VII y
VIII.
[xxix] Párrafo 1 del artículo 2 del Pacto.
[xxx] Con independencia de que
los grupos en cuanto tales puedan presentar recursos como titulares
indiscutibles de derechos, los Estados Partes están obligados por las
obligaciones colectivas e individuales enunciadas en el artículo 12. Los derechos colectivos revisten
importancia crítica en la esfera de la salud; la política contemporánea de salud
pública se basa en gran medida en la prevención y la promoción, enfoques que van
esencialmente dirigidos a los grupos.
[xxxi] Véase la Observación general Nº 2, párr.
9.